2
(Ban hành kèm theo Quy chế hoạt động đăng ký, lưu ký, bù trừ, thanh toán giao dịch và thực hiện chứng quyền có bảo đảm)
Mẫu 05/CW
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH
THÔNG TIN SỐ LƯỢNG CHỨNG QUYỀN ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Tổng công ty Lưu ký và Bù trừ chứng khoán Việt Nam
(Tên TCĐKCQ) đề nghị VSDC điều chỉnh số lượng chứng quyền đăng ký như sau:
A. Thông tin Chứng quyền
1. Tên chứng quyền:
2. Mã chứng quyền
3. Tên (mã) chứng khoán cơ sở:
4. Tổ chức phát hành chứng khoán cơ sở:
5. Loại chứng quyền:
6. Kiểu thực hiện:
7. Phương thức thực hiện chứng quyền:
8. Thời hạn:
9. Ngày đáo hạn:
10. Tỷ lệ chuyển đổi:
11. Giá thực hiện:
B. Trường hợp điều chỉnh tăng số lượng chứng quyền
a. Số lượng chứng quyền trước khi điều chỉnh tăng:
b. Số lượng chứng quyền đề nghị điều chỉnh tăng:
c. Số lượng chứng quyền sau khi điều chỉnh tăng:
d. Lý do điều chỉnh tăng:
e. Thông tin người sở hữu chứng quyền điều chỉnh tăng: Theo Danh sách người sở hữu chứng quyền (bản gốc và file dữ liệu theo mẫu của VSDC) đính kèm.
C. Trường hợp điều chỉnh giảm số lượng chứng quyền
- Số lượng chứng quyền trước khi điều chỉnh giảm:
- Số lượng chứng quyền đề nghị điều chỉnh giảm tại VSDC:
- Số lượng chứng quyền sau khi điều chỉnh giảm:
- Lý do điều chỉnh giảm:
- Thông tin tài khoản lưu ký điều chỉnh giảm chứng quyền:
a. Số tài khoản lưu ký:
b. Họ và tên:
c. Số ĐKSH: Ngày cấp: Nơi cấp:
(Tên TCĐKCQ) cam kết:
- (Tên TCĐKCQ) cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác, trung thực và đầy đủ của các thông tin nêu trong Giấy đề nghị điều chỉnh thông tin số lượng chứng quyền đăng ký và hồ sơ, tài liệu gửi đến VSDC.
- Tuân thủ đúng các quy định của pháp luật về chứng quyền và thị trường chứng khoán, các quy định do VSDC ban hành.
|
|
....., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|