Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIAO/CÔNG NHẬN KHU VỰC BIỂN
Kính gửi: ...………………………..1
Tên tổ chức, cá nhân ........................................................................
Trụ sở/địa chỉ tại: .............................................................................
Điện thoại: ................................... Fax: ............................................
Quyết định thành lập số...., ngày.... tháng... năm.... hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, mã doanh nghiệp số .................. cấp ngày .......tháng....năm... thay đổi lần....(nếu thay đổi) ngày ......tháng....năm...... hoặc Đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng...năm.... (trường hợp đối với tổ chức).
Ngày, tháng, năm sinh .... số chứng minh thư nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân...cấp ngày...tháng...năm...do....cấp (nếu là cá nhân).
Đề nghị được giao/công nhận hoạt động sử dụng khu vực biển tại xã ..., huyện..., tỉnh................
Mục đích sử dụng, hoạt động: (mục đích/loại hoạt động khai thác, sử dụng tài nguyên biển)…
Diện tích khu vực biển đề nghị sử dụng:...(ha/m2), độ sâu sử dụng:...m, từ...m đến.. ..m; được giới hạn bởi các điểm góc có tọa độ…; độ cao công trình, thiết bị đề nghị sử dụng so với mặt nước biển...m được thể hiện trên bản đồ/sơ đồ khu vực biển.
Thời hạn đề nghị sử dụng khu vực biển từ……..(tháng/năm) đến …. (tháng/năm).
Hình thức nộp tiền sử dụng khu vực biển ... (hằng năm/một lần cho 05 năm/một lần cho cả thời hạn giao khu vực biển) hoặc đề nghị không thu tiền sử dụng khu vực biển (nếu thuộc các trường hợp không phải nộp tiền sử dụng khu vực biển):...............................................
(Tên tổ chức, cá nhân) ... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về sử dụng khu vực biển và quy định của pháp luật khác có liên quan.
|
|
......., ngày .... tháng .... năm ......
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN LÀM ĐƠN
(Ký tên; đóng dấu hoặc điểm chỉ)
|
_____________________________
1 Cơ quan nhà nước có thẩm quyền giao/công nhận/chấp thuận hoạt động sử dụng khu vực biển.